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正策关注｜浅析《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》

日期：2025-08-20 作者：陈浩

引言

医疗质量安全核心制度是保障患者生命健康权的“生命线”，而《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》（以下简称“指标”）则是衡量这条“生命线”强度的标尺。从医疗纠纷实务视角看，80%以上的医疗损害案件都能在这些指标中找到风险关联点。本文作者结合临床案例与法律实务，从原告与被告代理律师双维度、双视角解读部分核心指标，为医院质量管控与纠纷防范提供实务指引。

诊疗启动阶段：首诊评估与响应时效的法律风险

指标一：患者入院48小时内转科的比例

1.指标核心：反映首诊医师对病情的鉴别诊断能力，低比例意味着首诊评估更精准。

2.临床案例：某医院消化内科医师接诊某“腹痛伴呕吐”患者，初步诊断为急性胃肠炎，（42-54小时）后因腹部CT提示阑尾炎转至普通外科手术。

3.双视角解读

原告律师视角

可主张首诊医师未履行“高度注意义务”，未对腹痛部位、体征进行细致鉴别，未及时完善CT检查，存在误诊延误，符合《民法典》第1221条“诊疗义务违反”的过错要件。

被告律师视角

需抗辩转科系外科急腹症的合理鉴别流程，重点举证已完成基础问诊与检查，转科及时且未造成损害扩大，符合临床诊疗中“跨专科疾病转诊规范”。

4.实务建议：医院应建立“腹痛、胸痛等非特异性症状鉴别清单”，将跨科疾病筛查纳入首诊流程，留存鉴别分析记录以备举证。

指标二：患者入院8小时内查房率

1.指标核心：衡量医疗响应及时性，高查房率是避免病情延误的基础。

2.临床案例：某医院心内科患者因“持续性胸痛”入院疑诊急性冠脉综合征，医师因急诊繁忙10小时后才查房开检查。

3.双视角解读

原告律师视角

可援引临床诊疗制度中“急危重症优先处置”规定，主张对胸痛患者未及时查房构成“诊疗懈怠”，若发生心梗延误则直接关联损害后果。

被告律师视角

需证明存在“客观不能”的紧急情况（如同时接诊多名危重症），且已通过护士监测生命体征，未造成实质性损害，抗辩“过错与损害无因果关系”。

4.实务建议：通过电子系统设置“6小时未查房自动预警”，将查房记录与医嘱时间戳关联，形成“响应及时性证据链”。

诊疗实施阶段：查房规范与手术管理的证据效力

指标三：上级医师查房记录规范率

1.指标核心：体现三级查房制度落实质量，规范记录是诊疗合规的重要证据。

2.临床案例：病历中上级医师查房记录仅注明“病情稳定，继续治疗”，缺失病情分析与诊疗依据。

3.双视角解读

原告律师视角

可依据《病历书写基本规范》第22条，主张记录缺失导致“诊疗行为无据可查”，适用最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释（2022修正）第90条“举证不能推定过错”规则。

被告律师视角

需补充举证查房时的口头沟通记录、护理记录或检查报告，佐证实际诊疗符合规范，抗辩“记录瑕疵不等于诊疗过错”。

4.实务建议：制定统一模板明确记录要素（病情分析、鉴别诊断、调整依据），科室每周质控时重点核查“记录与诊疗行为一致性”。

指标四：住院患者非计划手术率

1.指标核心：反映术前评估完整性，非计划手术多因术前风险未预见。

2.临床案例：胆囊切除术后2天因血管结扎线脱落行紧急开腹止血术。

3.双视角解读

原告律师视角

可主张术前评估未识别血管解剖风险，术中操作未尽“谨慎注意义务”，非计划手术直接证明术前准备不足，医生应将风险评估作为病历书写内容的一部分，确保在诊疗过程中对患者的病情变化、治疗方案等进行动态评估并记录。

被告律师视角

需举证手术记录、解剖变异说明，证明并发症属“现有医疗水平下难以完全避免”，抗辩“符合诊疗常规的并发症”。

4.实务建议：对复杂手术开展“术前风险图谱绘制”，将血管、解剖异常评估单独记录，术中关键步骤留存影像资料。

指标十五：术前讨论完成率

1.指标核心：体现手术规划严谨性，除急诊外必须术前完成讨论。

2.临床案例：胃癌根治术未组织术前讨论，直接开医嘱手术。

3.双视角解读

原告律师视角

可主张违反《医疗质量安全核心制度要点》“手术必须术前讨论”强制性规定，构成“程序违法”，推定为有过错。

被告律师视角

若为择期手术则难以抗辩，若系“紧急情况下的合理省略”需举证患者病情危急，符合《医疗质量安全核心制度要点》中“急诊手术豁免情形”：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

4.实务建议：电子病历系统设置“术前讨论完成”为手术医嘱开具的前置条件，麻醉科术前核查讨论记录作为“手术准入关”。

协作诊疗阶段：会诊效率与响应机制的责任划分

指标五：急会诊及时到位率

1.指标核心：衡量急危重症协作效率，10分钟内到位是法定时限要求。

2.临床案例：患者突发呼吸困难、血压下降，会诊医师15分钟后到达现场。

3.双视角解读

原告律师视角

可主张会诊医师未履行“急危重症优先响应义务”，参照急危重症抢救制度，延误可能导致“最佳救治时机丧失”，需承担相应责任。

被告律师视角

需证明延误系“不可抗力”（如正在进行另一台抢救），且已通过电话指导初步处置，未造成损害加重，抗辩“责任减轻事由”。

4.实务建议：建立“急会诊一键呼叫系统”，同步推送患者生命体征数据，留存会诊响应轨迹（呼叫时间、到达时间、处置记录）。

指标六：急会诊有效率

1.指标核心：评估会诊意见转化效率，40分钟内开医嘱是关键节点。

2.临床案例：脑外伤患者神经外科会诊建议“头颅CT复查+调整脱水药”，申请科室50分钟后才开医嘱。

3.双视角解读

原告律师视角

可主张“会诊意见未及时落实”构成诊疗衔接过错，若患者因延误出现脑水肿加重，可关联因果关系。

被告律师视角

需举证存在客观障碍（如CT设备繁忙），且已采取临时措施，强调“医嘱开具延误不等于诊疗失误”。

4.实务建议：会诊后需双方医师签署“会诊意见确认单”，明确医嘱落实责任人及时限，电子系统设置“40分钟倒计时提醒”。

安全管控阶段：不良事件与死亡病例的合规处理

指标十一：非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率

1.指标核心：体现医疗安全事件复盘能力，讨论是风险防范的法定要求。

2.临床案例：患者因术后切口感染非计划再住院，科室未组织讨论分析原因。

3.双视角解读

原告律师视角

可依据《医疗质量安全核心制度要点》，主张医院未履行“不良事件分析义务”，间接证明对感染防控的管理缺失，存在“管理过错”。

被告律师视角

需补充提交感染原因鉴定报告（如细菌培养结果），证明已通过其他方式分析原因，抗辩“未讨论不等于未改进”。

4.实务建议：建立“非计划再入院/手术强制讨论机制”，3日内完成讨论并形成《整改方案》，报医务管理部门备案留存。

指标十九：死亡病例讨论5日完成率

1.指标核心：反映医疗安全事件快速复盘能力，及时讨论是纠纷防范关键。

2.临床案例：重症肺炎患者死亡后，科室7个工作日才组织讨论。

3.双视角解读

原告律师视角

可主张医院未及时固定诊疗细节，讨论滞后可能导致关键事实模糊，影响责任认定，参考《病历书写基本规范》中“死亡病例讨论及时性要求”。

被告律师视角

需举证已在规定时间内完成病历封存，讨论延迟未影响事实认定，重点说明延迟原因的合理性。

4.实务建议：患者死亡后24小时内启动讨论筹备，信息系统生成“5日倒计时提醒”，讨论记录需包含“诊疗过程回顾、争议环节分析、改进措施”三要素。

资源管理阶段：费用控制与新技术应用的合规边界

指标十三：高额异常费用患者进行疑难病例讨论占比

1.指标核心：评估医疗费用合理性监管能力，讨论是平衡质量与费用的关键。

2.临床案例：25万元高额费用患者未开展诊疗与费用构成讨论。

3.双视角解读

原告律师视角

可结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，主张高额费用未讨论可能存在“过度医疗”，若费用与疗效不匹配则构成“财产权损害”。

被告律师视角

需提交费用明细与诊疗指征对应表，证明每笔费用均有医学必要性，抗辩“费用高低与过错无直接关联”。

4.实务建议：设置“单病种费用阈值预警”，超阈值自动触发MDT多学科讨论，留存“费用-疗效评估记录”应对医保核查与纠纷举证。

指标三十：新技术新项目留存转化率

1.指标核心：衡量新技术临床价值，高转化率体现技术应用成熟度。

2.临床案例：四年周期内新增技术14项，仅9项在第四年持续开展。

3.双视角解读

原告律师视角

对终止开展的技术，若曾用于患者且造成损害，可主张“未充分评估技术风险”，违反《医疗技术临床应用管理办法》“新技术准入评估义务”。

被告律师视角

需举证终止技术的评估报告，证明系“基于临床数据的合理调整”，且对已应用患者无不良影响，抗辩“技术探索不当然构成过错”。

4.实务建议：新技术引进前需签订“风险告知书”，定期开展“技术疗效与安全评估”，终止技术时形成《临床应用总结报告》。

结语

医疗质量安全核心制度的落实，既是临床质量的“防火墙”，也是法律纠纷中的“证据链”。各指标的本质是“诊疗行为合规性的量化证明”——规范的查房记录是抗辩过错的核心证据，及时的会诊响应是规避延误责任的关键，完整的讨论记录是展现管理尽责的重要依据。医院在优化指标数据时，更应关注“每一项指标背后的法律风险点”，将质量管控与证据留存相结合，实现“临床质量提升”与“法律风险防范”的双重目标。

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